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城乡居民医疗保险政策

发布时间:2020-01-16

一、医保登记、审批程序

1、城乡居民住院三日内(节假日延续)持住院证、社保卡或身份证到我院医保科审核登记。

2、外伤患者提供以上证件外还需提供入院记录、外伤登记表或上次住院报销结算单。


二、住院起付线标准及报销政策

(一)城乡居民在我院住院起付线标准为800元;学生儿童、大学生住院起付线标准为400元。

(二)城乡居民(含学生儿童、大学生)统筹基金支付比例为78%。

(三)城乡居民住院患者遵循医保技术转诊政策,我院为首诊医院,无需转诊单,上转起付线只收取两级医院起付线差额部分。由三级定点医疗机构住院下转的,个人不再支付一级或二级定点医疗机构起付线费用。

(四)急危重症、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者,不受本市分级诊疗制度的限制。

(五)城乡居民医保基金支付范围为符合国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准三个目录中需个人支付部分,由个人先按规定比例支付后,再按规定的待遇政策执行,甲类药品直接纳入基本医疗保险基金支付范围,乙类药品个人自费15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

(六)高新技术检查及部分治疗项目费用

1.参保人员住院(单次)期间在定点医疗机构运用基本医疗保险基金支付范围内的高新技术检查产生的费用,200元(含200元)以内部分,直接纳入基金支付范围、按基金支付比例结算; 200元以上至1000元(含1000元)部分个人自付10%、1000元以上部分个人自付20%后,剩余部分纳入基金支付范围、按基金支付比例结算。

2.参保人员在非定点医疗机构运用基本医疗保险基金支付范围内的高新技术检查产生的费用, 200元(含200元)以内部分,直接纳入基金支付范围、按基金支付比例结算;200元以上至1000元(含1000元)部分个人自付20%、1000元以上部分个人自付30%后,剩余部分纳入基金支付范围、按基金支付比例结算。

3.参保人员在定点医疗机构住院期间,经会诊需在该院针灸科、理疗科进行辅助治疗的,所发生的费用个人自负20%后,纳入基金支付范围、按基金支付比例结算。不经会诊和不按会诊程序进行辅助治疗或进行各种推拿、按摩、点穴等康复性治疗的(包括在非定点医疗机构进行上述治疗的),医保基金不予支付。

(七)特殊医用材料基金支付管理

参保人员手术期间使用的医保基金支付范围内的特殊医用材料,2000元(含2000元)以内部分直接纳入医保基金支付范围、按基金支付比例结算;国产特殊医用材料2000元至10000元(含10000元)部分,个人负担20%后,剩余部分纳入医保基金支付范围、按基金支付比例结算;国产特殊医用材料10000元以上部分、进口或合资特殊医用材料2000元以上部分,个人负担50%后,剩余部分纳入医保基金支付范围、按基金支付比例结算。

各类心脏起博器实行限价结算,结算时最高价格限额6.6万元,最高价格限额以内部分按上述规定纳入基金支付范围、按比例结算(最高价格限额以内部分,基本医保支付后的剩余部分纳入大病报销范围),最高价格限额以上部分由个人负担。

(八)生育医疗费用

参保人员符合国家计划生育政策的生育住院医疗费用,基金支付实行限额管理,限额内据结算,超限额部分个人自付,限额标准为:顺产或不满32周早产,一级医疗机构720元、二级医疗机构1040元、三级医疗机构1840元;剖宫产,一级医疗机构2000元、二级医疗机构2480元、三级医疗机构3280元;怀孕16周以上或32周以下流产、引产,一级医疗机构560元、二级医疗机构1040元、三级医疗机构1600元;怀孕16周以下流产,一级医疗机构560元、二级医疗机构640元、三级医疗机构1200元。多胞胎生育的,每多生一胎,基金支付增加400元。


三、医保基金不予支付的费用

(一)医疗服务项目类。

1.挂号费。

2.院外会诊费、病历工本费。

3.保温箱费、特殊护理费、单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

(二)生活服务项目类。

1.就(转)诊交通费、急救车费。

2.电话费、卫生费、档案袋费、担架费、押瓶费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费。

3.陪护费、护工费、洗理费。

4.膳食费、营养费。

5.一次性病员服、枕头、凉席、脸盆、热水瓶等费。

6.文娱活动费、以及其他生活服务费用等。

(三)非疾病治疗项目类。

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用,如治疗雀斑、色素沉着、单眼皮改双眼皮、矫治口吃的费用;隆鼻、隆乳、验光配镜、装配义眼、视力矫正、矫正斜视(8岁以下儿童手术治疗除外)的费用;洁齿、镶牙、色斑牙、除皱、脱毛、变性、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、保健性治疗等费用。

2.各种减肥、增胖、增高等项目的费用。

3.医疗咨询费、医疗鉴定费、各种健康预测费和生命信息治疗费等。

(四)诊疗设备及医用材料。

1.眼镜、义齿、义眼、义肢等康复性器具费用。

2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如按摩器、助听器、各种家用检测和治疗仪器、听诊器、血压计、叩诊锤、各种磁疗用品费、各种牵引带、拐杖、腰围、肾托、胃托、护膝带、疝气带、人造肛门带、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋等费用。

3.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

4.一次性医用材料:导尿管、双腔导尿管、器囊导尿管、大小便器、尿布(尿垫)、尿袋、粪袋、中单、枕套、腹带、腰带、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、营养胃管(鼻饲胃管)三升袋、负压引流袋、灌肠器、蒸汽吸入器、氧气管、病员衣裤(烧伤男女式无袖松紧衣裤,长护臂套、连肢手套、短上下肢套)、枸橼酸钠采血管、血疗袋、人工肛门袋、充气床垫、三通管、三通延长管、吸痰管、三腔导尿管、尿套、手术包(一次性)、床垫、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、吸附器、滤过器、留置针、肝素帽、生活用品、一般专项护理;尸体料理、前列腺按摩;各种治疗泵;起博器检测、镇痛治疗、静脉留置针、化疗的配药处方费等。

(五)治疗项目。

1.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

2.选择性手术,如近视眼矫形术及无手术指证剖宫产等所发生的有关医药费用。

3.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗等辅助性治疗费用。

4.肿瘤检测、肿瘤高频热疗(体表治疗、体腔治疗)、睡眠呼吸暂停监测(进口、国产)。

(六)其他。

1.门诊病床、留观病床位费(日间手术除外),干部保健病床、特需病床等床位费超过基本医疗限定支付定额部分。

2.定点医疗机构单独收取的“其他费用”,在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。

3.不能提供医疗和用药清单的医药费用,不能提供原始收费凭证的医药费用。

4.由于打架、斗殴、闹事、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、非人力驱动车辆(畜力车除外)以及各类违反交通法规驾驶造成交通意外所发生的医疗费用,以及医疗事故、违法行为等所产生的费用。

5.各类性病(艾滋病、未成年人染病除外)。

6.各种不孕不育症、性功能障碍、试管婴儿及胚胎植入术后三个月内产生并发症的医疗费用。

7.各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用,各种司法鉴定、伤残鉴定、劳动鉴定的相关费用。

8.出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。

9.报销手续不全或不符合财务制度规定的医药费用。

10.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。


四、本政策从2020年1月1日起执行。